在全民大讨论的表象下，各部门主导的医改方案却在低调中内部争论。何去何从，何取何舍，与此切身相关的民众，似乎难以置喙，只能在官员们的偶尔放话中听风辨形 “两层构架，双重保障”，12月4日，卫生部政策法规司司长刘新明在多部委医改协调小组例会上，提出了一项足以牵动医改全局的具体方案，对社区医院建设首次做出了规划。 这也是多部委医改协调小组成立3个月以来，提出的首个具有实质性意义的操作方案。 在这项方案中，政府将为城市社区卫生医疗服务埋单(几乎为100%)。城市居民凭居民身份证即可到社区医院享受几乎免费的医疗服务，政府的总投资估算为2690亿元人民币。 这样，社区医院提供基本医疗服务，大医院提供大病治疗，前者免费，后者社会统筹与个人账户结合，归纳起来就是“两层构架，双重保障”。 1998年来，大病统筹由劳动和社会保障部掌管，而此番新增的社区服务管理机构为卫生部。在该项具体方案出台的前后，两个医改核心部委方案在如何实施上展开了内部论战。 今年6月，中央正式批复成立多部委医改协调小组；9月，该小组由发改委、卫生部、劳动和社会保障部、财政部等11个部委联合成立，发改委主任马凯和卫生部部长高强任双组长。在医改大讨论一年之后，正式转入决策轨道。 随即，上述4个医改核心部委分别向医改协调小组递交了各自的医改报告，“其操作方式雷同，先谈成绩再谈不足，归纳总结多，未来方案少，在组内受到不少批评”，某部的一位官员向本刊如此评价。 期间，中央十六届六中全会出台《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》,提出建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，为2010年实现全民医保的目标添砖加瓦。十余天后，中共中央总书记胡锦涛在政治局第35次集体学习(医改专项学习)时，重申了六中全会的决定，正式确立了政府主导医改的方向。 但在执行层面，各部委的领会却不尽相同，由此产生了不同的方案及争论。这些方案和争论，迄今多数被保密于内部。 全民一致还是双轨制 医改小组成立之初，并非协调小组成员的卫生部原副部长殷大奎就掀起了一场不大不小的讨论。 2006年9月，殷大奎在中欧国际工商学院健康产业论坛上称，中国政府投入的医疗费用中，80%是为850万以党政干部为主的群体服务的。目前,全国卫生总费用约为7000亿元/年,占GDP的5.6%。其中,政府投入占卫生总费用的17%，约1190亿元，如果80%——也就是952亿元用在以850万党政干部为主的群体身上，那么其他13亿人分享的只有其余的20%——238亿。 事后，卫生部原医政司司长、现《医院报》总编辑于宗河,《医院报》常务副社长赵淳在接受本刊采访时，对殷大奎的讲话给出了具体的诠释。 在于宗河看来，卫生总费用可以根据筹资方式的不同分为大锅和小灶,政府投入的这17%，显然属于理论上人人均等的大锅范畴，但实际上分配并不均衡合理。 要解决少数人占用多数国家医疗投入的问题，他提出的一项具体改进方案是，假设某位官员因大病花费60万，“大锅”里按照上限标准报销10万，其余需要向满足个性化需求的“小灶”中寻，其中，个人商业保险报销20万，国家特殊人才报销20万，个人负担10万。如果个人无法承受，政府救济将补足剩余10万中的绝大部分。 于宗河一再强调，他们的这一方案并没有侵害既得利益，“但逻辑关系却理顺了,大锅和小灶分清楚了”。 这一方案在医改协调小组例会上曾被提及,但殷大奎对此并不乐观。他对本刊说：“方方面面的阻力很大。” 按照来自劳动和社会保障部的一位医改小组成员的说法，社保部门“保大病”，是850万群体的医保代言人，殷大奎和于宗河的方案直接触动了这一部分利益——卫生部与劳动和社会保障部之间的这一分歧，实际上是全民医保与双轨制医保的博弈。 公共卫生专家、武汉大学政治与公共管理学院教授王保真告诉本刊，目前，全国各地的公务员以及中央事业单位、中央企业人员基本上都没有按照相关规定参加当地的医保，其根本性的原因还是在于利益。 城镇职工医保个人账户占个人工资总额的2%，而公务员群体公费医疗实际费用比重占到了工资总额的40%，“公务员当然不肯放弃这项权利”。