老百姓仍然觉得药价太高 1996年，国家发改委的前身——国家计委已开始整顿药品价格秩序。从那时至今，国家发改委(含当年国家计委 )已下达了20次药品降价令，降价涉及数百种药品，降价金额达数百亿元。但药价高、看病贵这一久为公众诟病的痼疾似乎并未有效缓解。更有甚者，许多列入降价令的药品消失，而后改头换面以高价位重现市场。 在第20次降价令出台后不久，国家发改委价格司负责药品价格的副司长周望军接受本报专访，详析他们如何理解目前的现象、如何看待政策效果，以及进一步会采取何种措施。 记者：进入医保目录的药品是否都由发改委来定价？定价的依据是什么？ 周望军：目前流通的上万种药品中，进入医保目录的药品只有2400种左右，价格由国家发改委直接管理的约1700 种，由地方物价部门进行管理的约700种。 需要指出的是，现在管理的2400种药品，并不是一开始就由政府定价。2000年以前，纳入政府定价的品种只是少数临床应用较多的常用药品，约200种。后来根据药品管理法及《药品管理法实施条例》的规定，列入基本医疗保险目录的药品由政府定价，政府定价的品种数量有所扩大。而列入保险目录的药品首先是通过临床使用，证明行之有效的药品，也就是说这些药品在列入医疗保险目录及纳入政府管理价格之前，它已经在市场上流通了较长时间，且已在市场上形成了自己的价格。这些价格许多确实存在虚高的成份。 现在发改委的主要工作，就是降低这些已经在市场实际形成的虚高价格。当然，对于一些临床确实需要的廉价药品，也要适当提高价格。价格调整的基本原则是统筹兼顾、积极稳妥。在努力降低价格、减轻群众负担的前提下，也要适当考虑财政、医疗机构和药品生产企业的实际承受能力，促进医药产业健康发展。 记者：那么发改委调整药品价格的依据是什么？ 周望军：按照价格法和药品管理法的要求，我们制定价格的基本依据是社会平均成本，同时考虑市场供求等因素。为此，我们在调整价格前一般要做非常多的市场调查研究工作。包括了解药品的实际出厂、批发价格和零售价格，医院的招标采购价格等等。通过对这些价格数据的比较，确定一个相对合理的市场购销价格做参考。这里，要了解和掌握药厂的实际供货价格和真实成本是个难点。 为了了解企业的真实成本，国家发展改革委会聘请有资质的会计师事务所的注册会计师，以及相关方面的技术专家组成调查组进驻药厂，以获取相对真实的信息。去年，国家发改委为此专门成立了药品价格评审中心，进行市场价格调查和成本审核等工作，所需工作经费由中央财政予以保障，不允许向企业收一分钱，以确保调查工作的客观和公正。 记者：发改委的药品降价是否会受到企业的影响、干预和游说？ 周望军：从某种角度看，这是一个不断沟通情况的过程。我们召开各种协调会，听取相关方面的意见，找专家评审，矛盾突出的还要请专家进行论证。由于目前药品生产企业重复建设严重，同种药品多家生产，企业间规模、实力、品牌和信誉都不同，我们在降低药品价格时，一般会取一个中间值，原则上不以最低价格为标准，以防止对生产企业产生过大影响，影响市场稳定。我们认为，对药品价格调整需要有一个过程，不可能一蹴而就。 记者：我们观察到，最近几个月，发改委相继出台了降低67种抗肿瘤药品零售价格和制定青霉素等99种抗微生物药品最高零售价格的通知，这两次调整与以前的调整有什么不同？ 周望军：以前降价主要是选择患者反映最强烈的品种先来调。但降完之后，有时会发现降价药在临床上使用大幅减少，一些医院选择了其它的替代品种。所以，我们改变对策，选择按照药品大的治疗类别降价。比如说，这两次我们就专门降抗生素类、抗肿瘤类药，将政府定价范围内的这类药品一起调整，减少替代，也在某种程度上为企业创造公平竞争的环境。当然，也许这样之后还会产生其他问题，我们再不断改进工作。监管与反监管是同时并存的。 今年，我们准备把这2400种政府定价的药全部梳理一遍，争取重新调整一次。这次调整主要以降价为主，现在已经完成了两批，今后会陆续出台其他品种的调价方案。当然，如果某种药价格确实太低，企业不愿意生产，而老百姓反映又很好，临床确实需要，我们也会往上调，否则这些好药就消失了。 今后，我们准备每两年就对政府定价范围内的药品进行一次价格调整。对实行市场调节价的药品，我们也准备进行适度干预。对于企业定价中虚高空间大的，或药价出现明显涨幅的，我们首先就会要求企业进行解释。解释不清楚、不合理，就会要求其调整价格或不允许它涨价，也可以采取向社会公开信息的方式，发动社会各方面力量进行监督和制约。 记者：但是事实上，降价的药改头换面，重新以高价位出现在市场上。 周望军：这方面我们也在加强管理。去年，我们实行了药品差比价规则，对同一种药品不同剂型、规格和包装之间的比价关系，做出了明确的规定。这在很大程度上抑制了变相涨价的行为。下一步，国家药监局也将采取措施，通过提高市场准入标准等，抑制换汤不换药的“新药”上市。我们也在和国家药监局协商，拟将新药审批和价格核定进行联动，通过共同努力，切实改变这种现象。 记者：到目前为止，发改委已经针对药品虚高定价的问题，已经采取了20次的降价措施。您如何评价这一系列措施的实际作用？ 周望军：尽管许多药品价格仍然虚高，但从价格变动趋势看，许多药品价格是下降的，这是没有疑义的。因为政府定价是以降为主，目前推行的药品招标采购也不会允许药品价格上涨。但是这并不能等于患者医药费用负担就减轻了。有人认为把药价降下来就可以降低医药费用，实际上，影响费用负担有许多因素，比如临床用药的结构问题、用药数量问题等等。发改委降低药品价格的措施，只能是对缓解患者看病贵的难题有一定的作用，但并不能根治这个问题。 大家现在都非常关心药价，一方面是因为药品价格表面看确实高，另一方面是因为价格比较直观，人人都能看得到、摸得着。我个人觉得医比药更重要。医好比枪，药好比子弹，没有枪，子弹也就无用武之地了。药价之所以居高不下，关键在于现行的“以药养医”机制。药品价格越高越好卖，原因也在于“以药养医”的机制。以药养医等体制性和机制性问题不改，所有治标之策都会消于无形。 医院愿意卖高价药，医生愿意开大处方、开贵重药，这些行为之所以存在，也是现行体制和机制决定的。由于目前我国公共财政在医疗卫生方面投入不足，财政补助资金不足以支付公立医院退休人员的工资，医院发展和运转资金基本靠医疗服务收费和卖药收益，在医疗服务价格不能较大幅度提高的情况下，以药养医等问题就越发严重。 允许公立医院通过“加价”卖药获取一部分补偿，这个政策是上个世纪50年代就出台的。但是当时是在严格的计划经济体制下，生产、流通、消费各个环节都被严格计划和控制，所以没有现在的回扣现象。但是在发展市场经济过程中，医院逐步成了“创收”的主体，搞科室承包，把开药、检查等收入与医生收入挂钩。这是现在存在回扣和红包的基础。这也从中反映出另外一个问题，就是医务人员付出的脑力和体力劳动与他所得回报不匹配、不相称。医生收入分配和激励机制、以药养医机制不改变，回扣问题就无法得到根本解决。 古话说：皮之不存，毛将焉附。药价高就是那个“毛”，而以药养医的体制才是“皮”。只有改革这个体制，药价高的问题才能根本解决。我们现在的工作就好比剃胡子，没有消除长胡子的机理，胡子就总是在长。所以药品价格管理只是缓解群众看病贵的一个方面。实际上，当前药价中有些确实是流通环节的不合理费用，要压下来。但从全局看，药品价格中大部分空间还是在承担补偿医院运转和发展所需要的费用。大幅度降低药品价格后，为了维持医院运转，就要相应提高医疗服务价格，或者增加政府财政投入，但财政资金也是纳税人的钱，是从群众中来的。因此，这是个结构调整问题，总费用不会减少多少。但是，补偿结构和补偿机制理顺了，有利于规范各方行为，有利于合理用药，有利于市场真正竞争。 最后说说看病贵。群众都反映目前看病贵，其实无论从总费用还是从人均医药费用负担的绝对额看，我们在世界上排位是比较靠后的，为什么我们对看病贵反映这么强烈呢？我个人认为，一个关键问题是我们现在的社会保障体系不健全，个人承担医药费用比例过大。随着医疗技术进步、大量新技术、新药物用于临床，过去不能治疗的疾病能够治疗了，人的预期寿命延长了，生活质量提高了，医药方面费用支出必然是增长的。而疾病风险及其所伴随的治疗费用，又是个体无法完全承担的。世界各国都是通过健全保险体系或完善卫生福利政策，来保证居民人人享有基本医疗保障。 保险干什么？就是要通过集体力量化解风险，实现社会共济。现在人们买车都会买保险，如果没有车辆保险，都由买车个人掏钱修车，我看人们对修车贵也会反映强烈。医疗方面也是这个道理。目前我国农村居民中有79.1％人、城镇人口有44.8％的人没有任何医疗保障，看病吃药全部是自费的。即使参加医疗保险的人，受保险基金过小等因素影响，个人也要承担相当比例的费用。在这种情况下，即使医药费用不增长、甚至能够降低一部分，个人仍然无力承担。 因此，解决群众看病贵的问题是一个系统工程，需要各方面齐抓共管，标本兼治，重在治本，光靠降低药价是远远不够的。尽管药品价格监管也存在许多需要改进的地方，但这种手段毕竟只是治标的一个环节，要治本还得靠加大政府投入，健全社会医疗保障体系，加快推进医疗卫生体制改革。