近日，关于6S和CHEST研究能够终结新HES（羟乙基淀粉）在脓毒症复苏中的使用问题，解放军总医院第一附属医院（304医院）重症医学科林洪远发表了自己的看法。
 
    自去年以来，对复苏液体选择的长期争论似乎已经被划上了句号。继2012欧洲重症医学会“共识”对第三代HES（羟乙基淀粉）（130/0.4）提出质疑以后，SSC制订的2012严重脓毒症治疗指南也将新HES（羟乙基淀粉）排除在了脓毒症复苏液体之外，而这一切都是被6S研究和CHEST研究推动的。但问题是：这两项研究能够为新HES（羟乙基淀粉）盖棺定论吗？
 
    先看6S研究。众所周知，要对药物进行评价应首先确保研究病例的选择是正确的。对于复苏治疗研究而言，当然首先要确保研究对象是真正需要复苏治疗的患者，对此通常需要给出明确的复苏起点和终点的血流动力学资料。但是，在6S研究人们看不到这些资料，按照研究的protocol，是否需要复苏以及何时终止复苏，完全由参研医生自行判断（We  screened  patients  18  years  of  age  or  older  who  needed  fluid  resuscitation  in  the  ICU，  as  judged  by  the  ICU  clinicians）。尽管该研究声称入选病例是严重脓毒症，且脓毒性休克高达84%，但从患者入组时的血流动力学资料中看，全部指标都在正常范围内（Table  S4）。另外，两组复苏液总量量的中位数各仅3000ml（1507  –  5100  vs.  2000  -  5750），也使人难以不能不质疑该研究纳入病例的准确性。还有，该研究的入选病例在入选时AKI就已经占到了三成以上（Table  1），意味着他们对容量的自我调节能力已经存在损害。这样，如果对实际上并不需要复苏，且已经发生AKI的病例使用胶体进行所谓的复苏治疗，势必增加该部分病例液体超负荷的风险，进而导致他们对RRT需求增加，却未必与其增加肾脏损害有关。作为佐证，人们在Table3可以看到，尽管第三代HES（羟乙基淀粉）组RRT使用率增加（p=0.04），但结合SOFA肾脏评分和血肌酐水平变化看，与林格氏液并无显著差异（p=0.10，  p=0.08）。所以，试图以RRT使用率增加说明第三代HES（羟乙基淀粉）增加了肾损害证据是不充分的。
　    近日，关于6S和CHEST研究能够终结新HES（羟乙基淀粉）在脓毒症复苏中的使用问题，解放军总医院第一附属医院（304医院）重症医学科林洪远发表了自己的看法。
 
    自去年以来，对复苏液体选择的长期争论似乎已经被划上了句号。继2012欧洲重症医学会“共识”对第三代HES（羟乙基淀粉）（130/0.4）提出质疑以后，SSC制订的2012严重脓毒症治疗指南也将新HES（羟乙基淀粉）排除在了脓毒症复苏液体之外，而这一切都是被6S研究和CHEST研究推动的。但问题是：这两项研究能够为新HES（羟乙基淀粉）盖棺定论吗？
 
    先看6S研究。众所周知，要对药物进行评价应首先确保研究病例的选择是正确的。对于复苏治疗研究而言，当然首先要确保研究对象是真正需要复苏治疗的患者，对此通常需要给出明确的复苏起点和终点的血流动力学资料。但是，在6S研究人们看不到这些资料，按照研究的protocol，是否需要复苏以及何时终止复苏，完全由参研医生自行判断（We  screened  patients  18  years  of  age  or  older  who  needed  fluid  resuscitation  in  the  ICU，  as  judged  by  the  ICU  clinicians）。尽管该研究声称入选病例是严重脓毒症，且脓毒性休克高达84%，但从患者入组时的血流动力学资料中看，全部指标都在正常范围内（Table  S4）。另外，两组复苏液总量量的中位数各仅3000ml（1507  –  5100  vs.  2000  -  5750），也使人难以不能不质疑该研究纳入病例的准确性。还有，该研究的入选病例在入选时AKI就已经占到了三成以上（Table  1），意味着他们对容量的自我调节能力已经存在损害。这样，如果对实际上并不需要复苏，且已经发生AKI的病例使用胶体进行所谓的复苏治疗，势必增加该部分病例液体超负荷的风险，进而导致他们对RRT需求增加，却未必与其增加肾脏损害有关。作为佐证，人们在Table3可以看到，尽管第三代HES（羟乙基淀粉）组RRT使用率增加（p=0.04），但结合SOFA肾脏评分和血肌酐水平变化看，与林格氏液并无显著差异（p=0.10，  p=0.08）。所以，试图以RRT使用率增加说明第三代HES（羟乙基淀粉）增加了肾损害证据是不充分的。

 接下来本作者要说的是，对复苏液体究竟该如何进行评价。简言之，应该回归到液体本身的功能，而不应该无限制放大。影响脓毒症预后的因素十分复杂，液体复苏只是脓毒症全病程中的部分治疗。无论晶体或胶体，天然胶体还是人工胶体，它们之间差异的影响并不具备能够决定数十天后脓毒症预后的能力。所以，用脓毒症预后评价复苏液体的好坏，无异于“小马拉大车”，是复苏液体难以承受之重，无论得出什么结论都是不可靠的。可以注意到，就在6S研究和CHEST研究对新HES（羟乙基淀粉）发出责难的同时，至少有两项研究则通过多因素回归分析排除了它对脓毒症预后的影响（Guidet  et  al.  Critical  Care  2012，  16：R94；Critical  Care  2012，  16：R34）。本人认为这种分析方法更客观，结论更可信。不主张对复苏液体作预后评价并不意味着不关注人工胶体可能造成的危害，但这种评价应该主要在实验研究中进行，或在健康志愿者中进行。临床评价则只能在急性期和亚急性期中进行，延长评价期势必被许多因素混淆，尤其在脓毒症这种复杂的病症，至少也要做多因素回归分析。
 
    是药物总会有缺陷，用药的着眼点不同评价就会不同。例如，明胶由于超高的过敏发生率（>10%）早在上世纪七十年代就被FDA逐出了美国市场，但迄今全球多数国家仍在使用，因为它的价格低廉，挽救了许多穷人的生命。美军在伊拉克和阿富汗战场上，始终坚持将HES（羟乙基淀粉）作为一线的甚至惟一的复苏液体（见TCCC（战伤救治策略）复苏指南表，Basic  and  Advanced  Prehospital  Trauma  Life  Support.  6th  ed.  St.  Louis，  MO：  Mosby，  Inc.；  2006）。