今年下半年以来，全国部分县市试点取消15%的药品价格加成，这一医改试点引起了社会各界的广泛关注。   　　业内人士指出，除了医院公开的药品加成外，还有一些不公开的药品加价，比如进院费、勾标费、统方费等，也涉及广大患者的切身利益，有待于通过医改进一步加以解决。   　　“明加价”易改，“暗加价”难防   　　9月19日，国家发改委、卫生部和人社部发布《关于推进县级公立医院医药价格改革工作的通知》，要求311个县（市）公立医院试点破除“以药补医”机制，取消15%的“药品加成”政策。   　　在此之前，北京、深圳等地部分医院率先实施了“零加成”，超过2000种药品入列，药价降到以前的85%甚至更低。仅北京友谊医院，医保患者半个多月的次均药费比上半年次均药费下降了100.44元，降幅接近三成。   　　北京市医改办主任韩晓芳说，取消药品加成后，医生与医药代表之间若再有勾连，也容易暴露出来，便于院方监督检查。   　　可是，国家有关部门调查发现，除了批零环节的药品加价之外，一些不公开的药品加价也需要进行清理。例如，某种药品进入一些医院，需要支付“进院费”，就像一些商品进入超市需要支付“入场费”，只有支付了这笔费用，才有可能进入一些医院销售。   　　内蒙古包头市检察院日前批捕了一起医药回扣案件的当事人，发现该案医药代表在向某家医院推销药品时，按照销售药品总量给予开药大夫5元到25元不等的回扣。据初步查明，收受金额最多的达70多万元。   　　与此同时，在医保部门确定中标药品名单之后，一些医院并不是照单全收的，而要进行再一次选择，由医院领导和药房主任对中标药品中“打钩”。为了确保自家药品能够选上，药企方面还要支付一笔费用，名曰“钩标费”。   　　在包头这起案件中，一些医院药房工作人员还要统计每种药品的销售清单。医药代表根据这一统计，以每盒三到五毛钱的标准向药房支付一笔费用，同时还要向医生返还一笔费用，内部人分别称之为“统方费”和“处方费”。   　　2011年媒体曝光的克林霉素磷酸酯注射液价格案也印证了“暗加价”现象。出厂价0.6元一支的注射液，中标价为11元，大大超过出厂价。业内人士指出，这一中间差价分别被医药代表、医院和医生等蚕食。   　　长期致力于医改研究的国务院研究室社会发展司原司长朱幼棣认为，药品“暗加价”不仅会损害患者利益，而且容易腐蚀医务人员，不利于缓解“看病难”“看病贵”问题。   　　一边是门诊，一边是药房   　　在北京大学第一医院，记者看到这里的好几个门诊楼层都有药品结算窗口。正在这里看病的傅先生告诉记者，每次来这里，都要开五六百块钱的药，看一次医生就得买一次药。“有些药不敢吃完，就丢到了一边。”   　　另一位陈女士对记者说，孩子拉肚子到北京某儿童医院看病，医生没看五分钟，就开出了五种药。“我对药房说能否少拿两种，对方表示，必须全部拿走。”她一气之下什么药都没拿就回家了，第二天孩子自然好了。   　　药品销售是医院收入的重要来源。中国医药企业管理协会会长于明德说，目前医院的药品加成率达42%，药品收入占到总收入的50%以上。   　　为了增加药品销售，药厂往往以回扣来敲开医院之门，鼓励医生多开药。武汉人福医药集团董事长王学海介绍，这种现象在外资药企更为普遍。不久前辉瑞公司被查出向多家中方医院进行商业贿赂，回扣率在30%左右。   　　一位患者对记者表示，“如果医生一边开方、一边计算着自己的提成，那么如何维系其职业道德？”   　　不过也有医务人员向记者吐诉：“我们从事的是高风险职业，然而并没有得到相应的技术回报，医疗服务价格偏低，收入更多依赖于药品提成。”   　　面对药品“暗加价”现象，一些医院等单位似乎“视而不见”，并不公开回应这一问题。   　　卫生部负责人曾经指出，我国公立医院的建设、发展及医务人员的收入，很大程度上依靠药品加成解决，这在世界范围内都是独有的。“以药补医”容易滋生“以药腐医”问题。   　　破解“暗扣”顽疾医改如何动“刀”？   　　如今在发达国家大多是药店负责卖药，医生只负责看病。而我国由于历史形成的“以药养医”格局，导致了医院与药企之间的利益关系。“医药分开”成了医改无法回避的问题。   　　“‘暗加价’现象很多人了解，但没有一家医院承认。”朱幼棣说，医院方面也有自己的难处，不加价难以维持，职工奖金也难以兑现，加价又增加患者负担。这既是现状又是改革难点。   　　“本轮取消药品加成改革之初，我们就认为这是一个需要多方面联动的改革，尤其需要政府拨款补贴差额。”按计划取消“明加成”的上海东方医院副院长李钦传分析认为。   　　专家指出，取消医院对药品“15%明加价”，只是新医改一小步。当前，医院面临的最大问题是，在增加政府投入的同时，对医疗体制、机制进行改革。   　　北京市门头沟区医院两年前与民营的凤凰医疗集团合作，通过引进7500万元资金和管理技术等，探索“管办分开”的医改新路，被称为在卫生行政部门下成立“医管局”或组建相应“国资委”之外的“第三路径”。   　　于明德说，门头沟区医院医改是在不改变公立医院性质的情况下，对医疗体制、机制进行一系列调整与变动，这是一种较为平稳的改革方式，各方面都能接受，有利于改革推进，具有全国借鉴意义。（徐海波、许晓青）