临近年关,最令胡明烦恼的两大难题,一是沿用自2008年的芜湖市公立医院药品招标的中标目录范围狭窄;二是芜湖市的药品中标价格较安徽省的中标价格更低。
胡明是国药控股芜湖有限公司(下称国控芜湖)的总经理,其所在的国控芜湖是负责芜湖市公立医院配送药品的3家配送商之一,负责给以芜湖市第一人民医院为主的芜湖市第一医疗集团配送药品。 芜湖的制度设计是,大型的配送商中标后,通过与当地的各个医药生产企业的代理商(人)交涉,要求对方让利20%,也就是要医药代理商在药品中标价的基础上再降价20个百分点,药管中心只付给配送商药品中标价的(即医院销售价)80%,另外的20%由药管中心扣除运营等费用后,通过考核等方式补偿给医院。 “芜湖模式”主要是为了挤压不良医生的灰色收入和医药代理的利润,因而阻力也主要来自这两个群体,一些不良医生和医药代理勾结,利用政策漏洞,将让利20%的负担反推到配送商身上。 配送商只能自己倒贴这20%,药品配送的行业利润率本就很薄,“暗战”之下,更易亏损。芜湖中标的3家配送商中,2家处于亏损状态,另外1家也只是勉强维持平衡。 在 2012年 1月 5日举行的“2012年全国卫生工作会议”上,卫生部长陈竺将“按项目付费”的医保支付方式和运行多年的“以药养医”机制称为中国卫生系统两大“毒瘤”。 在推行多项医改试点的医改重镇芜湖,正在推行的二级以上公立医院推行的“零加成”无疑是最有可能2012年在300家县级医院推行的政策,被视为“以药养医”这颗毒瘤的解决之道。但试点表明,现行的“芜湖模式”不能破解医药代理和医生(医院)的利益联盟,反而因为触动了医生和医药代理的利益,而遭到其联手反制。配送商眼前面临的问题,虽可修补,但“芜湖模式”并非破除“以药养医”的灵丹妙药。 胡明所面临难题的解决,非其一己之力所能及,只能寄希望于年后的政策调整。一方面,通过就具体药品与医院谈判,解保障配送的燃眉之急;另一方面,节后芜湖市将成立药事委员会,扩大芜湖公立医院用药的可选范围。 芜湖模式 芜湖的医改主政者将药品销售的“零加成”作为“医药分开”的重心,列为“2011年必须完成的任务”。根据芜湖市药品医用耗材管理中心(以下称药管中心)的官方资料,从2011年10月1日零点起,芜湖市及市辖4县16所公立医院的药品实行“零加成”销售,自此芜湖市成为目前全国唯一的一座在公立医院全面实行药品“零加成”销售的城市。 2011年10月1日,芜湖市的公立医院药品销售“零加成”,医院药品的进价和销售价完全一致。医院不再像从前一样,按一定比例收取药品加成。在此之前,芜湖的药品加成率在2008年已下调至10%,低于通常的15%。 在芜湖,公立医院的改革方向是通过“医药分开”来解决“以药养医”的难题。其具体措施就是,取消了医院原来的固定比例药品加成,通过医院的药品“零加成”来切断药品销售和医院之间的直接利益联系,再从流通环节中,挤出一部分利润补偿给医院。 但其运作模式与上海的“闵行模式”相类似,将以前的“暗补”(对医生和药剂人员的商业贿赂)变成了政府(药管中心)掌管的“明补”,只是压缩了某些环节的利润空间,改变了分配方式。就本质而言,医疗机构的利润依然来自药品的销售,并未实现真正意义上的“医药分开”。 在2008年,芜湖市就成立了药管中心,接收了市属8家参加改革的公立医院的药品购销权及其药剂人员的人事、工资等关系。医院药房改为药管中心下属的药品调配中心,医院只提供用药信息资料和用药需求,不再经营药品。 但在全面推行“零加成”之前,芜湖又改变了这个实行三年多的药房和医院分离的模式,将原划归市药管中心管辖的各医院药房转回医院,接受药管中心和医院的双重领导。根据芜湖市卫生局局长韩肃和药管中心主任冯英的观点,“医药分开”的关键在于切断药品销售和医生处方行为之间的利益联系,而不在于将药品销售和医院“物理上隔开”。 2011年10月开始的“芜湖模式”就是将市、区、县的公立医院划分为三家医疗集团,每一医疗集团的用药作为一个包,以邀请招标的方式,为每一个包招取一家配送商。再由配送商承诺在芜湖市公立医药中标价的基础上,让利20个百分点,并保证药品供应。 胡明所在的国控芜湖正是3家中标的配送商之一。此次在芜湖中标的这三家药品配送企业的规模在全国居前列,但之前在芜湖并无基础,都是通过并购当地企业完成的布局。 胡明本人经营医药企业多年,在芜湖当地的医药行业内颇有基础,在其原有公司被国药控股收购后,在新成立的国控芜湖担任总经理。上任伊始,就遭遇了“芜湖模式”的“零加成”暗战。 暗战20点 冯英认为,招标包中的药品可分为“骨头”和“肉”两类:医药代理在当地市场具有垄断地位的原研药和价格已经较低,利润空间有限的普药属于“骨头”,配送商很难从代理商手里获得20%让利;而这两者之外的“临床促销品种”,让利空间大,可以获得30%以上的让利。两者可以将整体的折扣拉平至20%。 胡明虽认同冯英的观点,但他同时表示,因为燃油、人工等各方面成本的上涨,20个点的让利承诺对于配送企业压力很大。在芜湖中标的3家配送商中,九州通(600998,股吧)和上海医药(601607,股吧)都处于亏损状态,国控芜湖的年净利润率只有“不足1个百分点”。 根据芜湖第二人民医院院长何思忠的分析,在药品从生产商至临床使用的诸环节中,医药代表的利润和医生的“灰色收入”弹性最大,其他环节利润率低且弹性小。“零加成”之后,药价的20%也主要由这两个环节挤出,阻力自然就主要来自这两个群体。 首先是,此轮芜湖的公立医院“零加成”改革所用的药品中标品规(或产地)和价格来自2008年药管中心在安徽省药品招标采购平台上得招标结果,当年执行的是“一品两规”的政策。按照胡明的说法,按照“一品两规”招标,结果中品规较少,可选范围也就小;且时过境迁,有些中标的品种甚至“已经停产了”。 所用药品目录相对狭窄,立即被博弈的对立方所利用。一些在当地对某些药品具有垄断代理权的代理商,拒绝让利20个百分点。因为一个通用名的药品只有两个品规(或产地),使得医药代理实际上处于相对垄断地位,负责让利20个点谈判的配送商缺乏议价能力。 何思忠证实了这一情况,他介绍说,芜湖二院的常用药品有900多种,其中有40~50种出现了配送困难,“大部分是原研药”。但他表示医院的正常用药未受影响,因为配送商可以按“市场价格”获取药品。 何思忠所说的按“市场价格”获取药品正是胡明面临的最大难题。“假如我们药品供应不上,医院可以到外面采购,20%由我们公司来贴。”胡明说。何、胡两人所指的是,保障药品供应的应急采购预案中规定,如果指定的配送商无法保障药品的配送率,医院可以自行采购。 这就给一些医药代理和医院人员留下了操作的空间。他们互通声气,开始有意识地冲击这一制度。一方面,医药代理拒绝让利,甚至拒绝供应某种药品;另一方面,与之相通的医生(或医院)又指定要用这种药品。“这样我们的药品供应就没办法做下去。”胡明说。 苦等政策调整 芜湖的政策制定对于流通环节的让利空间留有余地。根据冯英的介绍,招标文件中规定的让利范围是10%~20%。10个百分点的让利下限与2008年之后芜湖公立医院的药品加成率相当,是此次改革的底线。“但中标配送企业都是取了20%的高标准来应标。”冯英表示。 配送企业之所以要以让利20个点的条件应标,主要是看中当地的市场份额并预期政策会有调整。“几十家都想占领芜湖的医药市场份额,政府说了只有三家能占领。配送企业眼前有两条路,招标招不中,企业肯定死掉;招中了,虽然亏损,但至少目前不会死掉。先把阵地攻下来,看的不是现在,是未来。一年之中,盼望着政府再出个什么新的政策。”胡明说。 “芜湖模式”暴露出此等问题后,政策上亦有调整的迹象。对于某些药品,芜湖政府开始允许配送商和医院谈判,增加2008年中标目录之外的品规,保障药品配送率,并报药管中心备案,并计划在年后,成立药事委员会,对2008年的中标目录进行增补,以减少医药代理的垄断能力,给予配送商更大的议价可能。 2008年的招标结果不仅品规数量较少,价格也较安徽省的中标价格低。按官方说法,2008年进行的芜湖8家公立医院所需基本药品招标采购中,2055种药品的中标价与基本限价相比,综合降价幅度达31.4%。 因为芜湖市的中标价格低于安徽省的中标价格,采用芜湖市中标价的市属8家公立医院的药品价格低于安徽省其他地区,甚至低于采用安徽省中标价格的芜湖市下属各县的价格,使得一些医药代理为了维持同一地区内同一药品价格一致,而宁可放弃芜湖市场,也不愿供应药品。这是胡明面临的第二大难题。 作为药品配送商的胡明们,没有其他办法,只能等政策调整。他们正在观望,安徽省药品新一轮招标会不会价格上升。“我们分析,最终会有一个统一的价格。”胡明说。 在医药行业内摸爬滚打多年的胡明觉得,医生从药品获得的灰色收入很难改变,很难扼杀掉。应该允许其存在,但促使其透明化和规范化。“扼杀不掉就只能疏导、规范。” 新闻背景 芜湖率先推行“零差价” 从2011年10月起,安徽省芜湖市16家公立医院全面取消15%的药品加成,在全国率先实行药品“零差价”销售。2011年,是《医药卫生体制改 革 近 期 重 点 实 施 方 案(2009-2011)》颁布实施的第三年,也是新医改的收官之年 |
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