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明年4月1日起 看门诊可以享受医保报销 得大病最高报销55万元
从明年4月1日起，成都市已参加基本医疗保险的人员到医院“看门诊”时，可以享受到医保报销；如果患上大病，最高支付限额将从原来的近10万元上升至55万元；三种补充医疗保险将停止征收……
昨日，成都市政府新闻办召开第39次专题新闻发布会，对刚刚出台的《成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法》和《成都市大病医疗互助补充保险办法》进行了详细解读。“两个《办法》实施后，老百姓‘看病难、看病贵’和‘因病致贫’问题将进一步得到有效解决。”
门诊统筹
参保对象
成都市城镇职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员均可享受到门诊统筹待遇。
待遇享受
城镇职工
病情常见、费用较高、治疗周期长的多发病、慢性病、常见病、重特大疾病等19大类疾病的门诊医疗费用被纳入统筹基金支付范围。包括恶性肿瘤；慢性肾功能不全；肾病综合症；器官移植术后的抗排斥治疗；慢性白血病；再生障碍性贫血；骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病；系统性红斑狼疮；血友病；慢性活动性肝炎、肝硬化；甲状腺功能亢进或低下；类风湿关节炎；高血压；肺结核；心脏病；糖尿病；帕金森氏症；脑血管意外后遗症；精神疾病。
城乡居民
除了同样能享受到以上19大类疾病的门诊医疗费用报销外，城乡居民基本医疗保险参保人员在基层卫生服务机构发生的下列门诊医疗费用也能报销：诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿；符合成都市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品。
城乡居民基本医疗保险参保人员应按户籍所在地或居住地在全市定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院（含公立和民营）范围内选择一家作为门诊统筹定点医疗机构，一年内不得变更。
参保人员在选定的门诊定点医疗机构发生的符合报销规定的费用，统筹基金按30%的比例支付，一个自然年度内统筹基金为个人支付的门诊医疗费累计不超过200元。
违规责任
个人
参保人员或其他人员有“将本人的社会保险卡借给他人冒名办理门诊统筹；伪造或冒用他人社会保险卡办理门诊统筹；隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报或冒领基本医疗保险待遇；其他骗取基本医疗保险基金”等行为之一的，追回其已报销的医疗费用，并按相关规定予以行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
劳动保障部门和经办机构
劳动保障部门和医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
定点医疗机构
定点医疗机构及其工作人员有“未按规定查验身份证明、社会保险卡，导致他人冒名办理门诊统筹；经核实《门诊病历》上无记载或记载与发生的医疗费用不符，或确属过度用药、诊疗；采取虚记费用、串换药品或诊疗项目，伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金；其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失”等行为之一的，由医疗保险经办机构追回其套取的费用，由劳动保障部门责令整改，按相关规定予以行政处罚；情节严重的，取消其定点医疗机构资格并在新闻媒体上予以曝光；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
延伸解读
《门诊统筹暂行办法》将城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员整体纳入门诊医疗报销范围，这标志着全市基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用机制的建立，也将推动和促进医疗保险普惠制度的形成。
过去，城乡居民基本医疗保险统筹基金对参保人员的普通门诊，给予一年16元的定额补助。门诊统筹实施后，将取消城乡居民基本医疗保险门诊定额补助。不过，凡是在选定的门诊定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊费用，一年累计可报销200元，门诊保障力度大大增强。
此外，实行“门诊统筹”制度后，将在保住院和保大病的基础上，进一步兼顾门诊医疗，扩大了制度受益面。同时，将引导参保人员小病基层就医，形成“小病进社区，大病到医院”的良性机制，有效解决老百姓“看病难”问题。
据悉，目前，关于门诊统筹的具体实施意见正在加紧制定中，下一步，将对具体操作办法给出详细标准。此外，城乡基本医疗保险门诊统筹支付范围和标准以及服务机构，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。
大病互助
参保对象
下列单位和人员（含退休人员）应当参加大病医疗互助补充保险：以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工；有雇工的个体工商户及其雇工；以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员。
下列人员可自愿参加大病医疗互助补充保险：以住院统筹方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的人员；参加成都市城乡居民基本医疗保险的人员；未参加成都市基本医疗保险，但在本办法实施前按规定参加《成都市住院补充医疗保险办法三》且连续不间断缴费的人员。
缴费标准
以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的单位，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
有雇工的个体工商户，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由雇主在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员按照基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
以住院统筹方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的人员，以上一年度成都市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
参加成都市城乡居民基本医疗保险的人员，以上一年度成都市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
未参加成都市基本医疗保险，但在本办法实施前已参加《成都市住院补充医疗保险办法三》的人员，以上一年度成都市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
已达到法定退休年龄办理退休手续后，不缴纳基本医疗保险费且继续享受统账结合基本医疗保险待遇的退休人员，不再缴纳大病医疗互助补充保险费。符合《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》规定资助条件参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、残疾人分别由民政部门和残联资助参保。
待遇享受
大病医疗互助补充保险资金为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用：
符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用。基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用；肝脏移植术、心脏移植术等疾病的住院医疗费用纳入大病医疗互助补充保险资金支付范围，具体报销项目及标准由市劳动保障部门另行制定。
支付标准
城镇职工参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）-全自费-基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；
城乡居民参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）-全自费-按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；
未参加成都市基本医疗保险参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）-全自费-按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×75%。
使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分按50%纳入支付。
一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过40万元。
新老政策衔接
从明年4月1日起，原《成都市住院补充医疗保险办法一》、《成都市住院补充医疗保险办法二》、《成都市住院补充医疗保险办法三》停止征收。已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受，报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险，报销之和不能超过一次性住院费用总额。
城镇职工和城乡居民基本医疗保险，只能解决参保人员的基本医疗负担，患疑难杂症和重大疾病的参保人员个人医疗负担仍然较重，因此家庭难以承担医疗费用和“因病致贫”现象时有发生。为此，在过去补充医疗保险之一、之二、之三的基础上，我市建立了一个新型的大病医疗互助补充保险制度，将城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员全部纳入覆盖范围。大病医疗互助补充保险，对城镇职工基本医疗保险参保人员，以基本医疗保险缴费基数的1%随同基本医疗保险费由单位缴纳，单位缴纳的基本医疗保险缴费费率同时由7.5%降为6.5%，其中以个体身份参保的缴费费率由9.5%降为8.5%；城镇职工基本医疗保险中以住院统筹方式参保、未建个人账户的个体人员和城乡居民基本医疗保险参保人员，以上一年度成都市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%。
我市城镇职工参保人员在基本医疗保险报销范围内的个人负担部分，包括起付标准以下的医疗费用，补充医疗保险资金将补偿75%，最高支付限额可达40万元，加上基本医疗保险统筹基金15万元的最高支付限额，每年最高报销额度可达到55万元左右；自愿参加大病医疗互助补充保险的城乡居民，按2009年计算，个人缴费200元左右，即可享受最高40万元的待遇，加上基本医疗保险统筹基金10万元的最高支付限额，每年最高报销额度可达到50万元左右。这在一定时期内将大大减轻老百姓的医疗负担，有效解决“因病致贫”问题。
2010年，随着各级政府对城乡居民基本医疗保险财政补贴力度的进一步加大和大病医疗互助补充保险制度、门诊统筹制度的实施，我市城乡医疗保险参保人员医疗费用总体报销水平将在今年基础上进一步提高，平均可达70%—85%。
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