骑白马的不一定是王子，也可能是唐僧；改革不一定是创新，也可能是倒退。 正如经济学家科尔奈所言，在转轨国家市场经济的大潮中，每一次的潮涌都将使得医疗卫生体制这一计划的孤岛加堤固防。潮流可能会暂时得到抑制，但孤岛却终将变为点点的礁石，点缀在蔚蓝的海洋中。原因何在？孤岛缺乏自我成长的土壤。 南京市秦淮区试行的“政府全额拨款、收支两条线管理、药品零差价”的社区卫生服务机构运行模式便是前述的加堤固防，改革缓解了“看病贵”与“看病难”的窘境，但它并不能代表未来医疗卫生体制改革的方向。 便捷廉价地提供优质的医疗服务是医疗改革的最终目的，社区机构在解决医疗服务的可及性方面具有得天独厚的优势，因而成为改革的关键区域。全国社区医疗机构的经营状况与南京改革前的窘境并无二致：居民舍近求远，舍小趋大，舍贱趋贵，社区医院生存困难，民众抱怨连连。 基于病因的不同判断，对于社区医院的改革一直存在着两种思路：回归计划与走向市场。前者认为政府的投入不足，引发了医生的逐利行为。医生乱检查、大处方引发看病贵。后者认为原因在于政府垄断导致资本投入不足，医疗服务供给不够，竞争不足，医生激励不够。回归计划的做法是加强管理，医药分开，收支两条线，医生旱涝保收。走向市场的改革则是解放医生，放松管制，引入民间资本，同时政府转变监管观念。 两种思路是冲突的，理念上的冲突表现为对医疗与卫生属性的认同，政府与市场的分工问题。政策上的冲突核心表现在政府财政资金的使用上，回归计划者主张补贴医院，通过白衣天使的道德感化来提升医疗服务的质量。走向市场者建议补贴患者，通过建立惠及全民的医疗保险体系来制约医生的逐利行为。不同的改革思路对政府的职能定位是不一样的。 回归计划强化了政府的权力，“管办不分、医药不分、医卫不分”三位一体继续加强。走向市场则使得政府不再直接办医院，主要责任在于管医院，政府主要职责在于提供公共卫生服务，而将提供医疗服务的任务交给市场。政府与市场分工合作，竞争提高了效率，增加了供给。政府的财政状况对改革方案的影响是直接的，充足财力的政府有能力也愿意走向计划；而财政危机的政府才不得不走向市场，放权的操作随着外部正效应的出现而显现出更大的活力。 按照以上逻辑，我们可以清楚地看到，南京的改革完全走的是一条回归计划的路子。凭借着相对充裕的财力和样本改革必须成功的努力，我们相信医疗卫生的窘境会得到改善。但是财政压力是随处存在的，缺乏了政府财力的稳定支持，原来公立医院经营的弊端不仅原形毕露，更会变本加厉。政府的承诺将会变得不可信，公共政策的推行将会无形中增加大量的交易成本。短期的政策操作固然止住了雪崩，但是却为长期的制度建设设置了难以去除的结痂。 谈到南京的改革，人们自然想到走向另一个极端的宿迁改革。完全的计划经济和完全的市场化改革，都会在短期内取得帕累托改进的效果。但是在中国的市场经济改革取得举世瞩目成效的大背景下，处于孤岛上的医疗卫生改革除了走向市场以外，已经无路可逃。宿迁的经验可以为南京的改革提供很好的借鉴，比如政府通过改造社区医院让市场来提供服务，政府通过购买服务，来促进医院的竞争。政府把省下来的钱补助患者，培养全科的医生都是很好的改进。这不仅是宿迁的经验，也是世界的经验。以免费医疗著称的英国，实施首诊的全科医生大部分也是私人开业，政府购买服务的