作者: 陈纪英

“我们现在不关心基本药物制度。”7月15日，在谈判或将8月出台的“基本药物制度”时，山东一家中药企业的政府事务总监告诉记者，“拖了这么久，企业都被拖烦了。”

这和她四个月以前的态度大相径庭，当时的她抑制不住自己的喜悦，“我们的产品目前是基本药物目录的独家品种。”她当时的欢喜不无道理。6月30日举行的“搜狐中国药业60年60人”启动仪式上，一位不愿意透露姓名的医药行业人士“保守估计”，整个基本药物市场的规模大概在2000亿元左右。

不过，政府推行的基本药物制度正在越来越丧失市场影响力，与此前的基层医疗机构全部配备适用、大医院按比例配备适用基本药物不同，2009年以前，这样的范围被限制在全国30%的地区。

另据知情人士告诉记者，即将公布的政策中，公立大医院未来会按照25%的比例配备使用基本药物。

8月出台？

“‘基本药物制度’的配套文件应该会在8月出台。”曾接受政府意见征询的一位与官方来往密切的权威人士7月14日告诉记者。据他介绍，各个配套文件目前正在走最后的会签程序。

上述人士表示，“基本药物制度”总共五大配套方案。包括《建立基本药物制度的实施意见》、《基本药物目录管理办法》、《基本药物在医疗机构的使用办法》以及《2009年基本药物目录》。其中，新版的基本药物目录大概包括300多种药物，大部分为西药。

实际上，基本药物制度的出台时间已经有过很多版本。即便是卫生部副部长，对于配套方案何时出台，也不敢轻易承诺。早前，卫生部副部长马晓伟曾表示，基本药物制度会在4月公布，但这一预言最终落空。随后落空的还有政府部门的“6月预言”。

对此，卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏多少有些委屈。7月11日，在北京大学光华管理学院主办、美国EXPRESS SCRIPTS公司协办的“健康生产力与科学发展论坛”上，面对厚厚一叠询问基本药物制度何时出台的纸条，郑宏说：“对不起大家，基本药物制度迟迟未出台，这不是卫生部一个部门的事”。

郑说，基本药物制度之所以迟迟未出台，第一个原因是基本药物制度包括多个配套方案，“而且牵涉到多个方面，无法一蹴而就。”

不过，上述300种基本药物目录在各地征求意见时，仍然遭遇了各种各样的抱怨。“各地经济势力和群众的消费需求不一样，中西部地区嫌品种多，沿海地区嫌品种少。”郑宏说。

实际上，上述不同意见并不奇怪，基本药物目录品种的多寡与财政补偿的总额成正比关系。

除了基层医院使用基本药物外，按照4月6日公布的新医改方案，公立医院也要按照一定比例配备使用基本药物。

郑宏此前透露，比例的计算标准不是药品数目，而是三甲医院的药费总额。上述权威人士告诉记者，如无意外，这个比例是25%。

据卫生部门统计，2008年，全国卫生总费用预计将达到12218亿元，其中药费占到医药卫生总支出的一半左右，按此计算，药费总支出为6000亿元左右，其中，大医院按照25%的比例配备使用基本药物，基层医院将来全部配备使用基本药物，照此计算，基本药物的总支出将达到2000亿元以上。

轮番博弈

正是因为拥有巨大的市场规模，且牵扯众多的部门利益，所以基本药物制度的出台经历了漫长的争论过程。

2009年5月11日，由八个部委的基本药物工作委员会成立，部委成员包括卫生部、国家发改委、财政部等等。而在这之前，卫生部副部长马晓伟的4月预言刚刚落空。此后，卫生部相关人士接受采访时，都要强调“基本药物目录何时出，不是卫生部一个部门的事。”

事实上，基本药物制度和公立医院改革，是新医改的各项制度中，最为复杂的两个部分。

关于“基本药物制度”的第一次波澜出现在2008年。彼时，“新医改方案”的征求意见稿刚刚公布，方案中基本药物制度“定点生产、统一配送”的字眼立刻惹来了医药企业的反对浪潮，随后，中国医药[15.35 0.07%]行业协会召集医药企业上书16部委，反对医改回归“统购统销”的“计划年代。”

反对在2009年4月6日发布的新医改方案中被证明是有效的，里面没有了“定点生产”和“集中采购”的字眼，取而代之的是“由各省负责统一招标”。

医药协会为医药企业说话自不比说。不过，争夺医改话语权的非官方人士不仅仅是医药协会，还包括各路专家。据知情人士透露，“专家的观点不仅代表自己，背后还站着各个利益集团”。

“其中几个彼此熟悉的专家，其研究经费都由一家医药流通企业提供。如果基本药物全部定点生产，统一配送，这家流通企业以往的医院客户将丧失殆尽，他们自然要大声疾呼，全力反对。” 一个位知情人士说。

另外，看重基本药物制度的不仅仅是逐利的企业。还要包括财政部、卫生部等各个部门。

“虽然卫生部成立了基本药物司，但是基本药物牵涉到多个部门。”东北某省卫生厅副厅长告诉记者。

“比如报销问题，卫生部制定的基本药物目录最初有700种，基本药物在基层实行零差率，品种越多，需要的政府补贴越多。要补多少钱，财政部门也不会放弃发言权。”

诚然，这样的博弈其实是一种进步，其外在表现就是目录的不断瘦身。通过种种途径传出的消息显示，2008年9月版的基本药物目录为756种，其中西药400多种，中药300多种。此后，基本药物目录中的品种不断减少，2009年4月版为613种，此后又被缩减为400多种，如今，最终敲定300多种。这与世界卫生组织制定的基本药物品种数量相近，后者基本稳定在310种左右。

与此同时，4月6日的新医改方案中曾明确指出，基本药物制度的报销比例要高于非基本药物，“但最终落实，还需要经过人保部的同意。”上述厅长分析说，之前人保部已经制定了医保目录，报销比例高意味着人保部需要更多的钱来支付供方，“这也需要妥协，人保部当然也希望品种越少越好。”

博弈的行为最终将体现为妥协的结果，发改委一位处长7月16日告诉《中国经营报》记者，“现在各个方案是最后一个阶段了，总共21个配套方案将很快全部与大家见面”。

落实的难题

不过，无论是三甲医院25%的使用比例，还是基层社区医院将来的全部配备使用，政策的制定和落实都并不容易。

正因如此，7月8日的国务院常务会议上，温家宝总理强调，2009年底前，将在30%的城市社区卫生服务机构和县(区)政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度。

上述权威人士表示，上述30%先行试点的地区，由各省自己确定。“从去年征求意见稿至今，新医改具体方案的不断调整，其实是中央不断放权的过程。”

放权还体现在基本药物目录增补的地方主导权上。郑宏告诉记者，中央允许地方在省一级政府的统一指导下增加一些非目录药物进入社区和医院使用。

就在中央的配套方案尚未完全公布的时候，包括福建、江西等多个省份的医疗改革方案正在制定和完善当中。一直关注医改的广东省卫生厅副厅长廖新波7月15日告诉记者，“广东的医改方案由发改委牵头，正在制定当中。”

此外，知情人士透露，之所以把范围缩小到30%的地区，原因还在于政府补贴经费不足。2007年，北京市的社区医院实行普通药物零差率，当年，政府拿出专项财政补贴3亿元。2009年，为了实现社区用药零差率，扬州政府准备掏出5亿元买单。

黑龙江某市卫生局局长的担心证实了上述人士的观点，他对于进入30%的试点地区信心不足，兴趣不大。“如果要实行零差率，基层医院就需要政府补贴，这个钱谁掏？”

在他看来，8500亿元的新医改增量投入中，中央出资3318亿元，其余由地方出资，“现在正碰上金融危机，地方的财政收入不足，能不能拿出剩下的5000多亿元，真不好说。”

一位与政府来往密切的人士对于2009年底在30%地区推行基本药物制度也抱着怀疑态度。他认为，推行基本药物零差率的前提是，政府补偿必须先行到位，“到底补偿多少怎么计算”。

“而且，从时间上来说也来不及了。中央出了配套文件，各个省还要选择试点地区、制定具体的实施方案、然后进行招标采购。年底前30%的地区落实基层医疗机构基本药物制度零差率化，时间太紧了。”上述人士说。