“全国1.6万多家公立医院全等着政府拨款，预算再多也不够填这个无底洞的。必须有一些公立医疗机构要改制为非公立的，发展多元化办医是大势所趋。”卫生政策、法律专家卓小勤教授说，“今年出台的新医改方案肯定要涉及医疗机构的改制问题。” 继“基础医疗（公共卫生）”、“药品流通”、“医疗保险”三大新医改重点攻坚对象陆续成为社会讨论的热点之后，新医改的最后一块坚冰——“医疗机构改制”，在沉寂了两年多之后，悄然升出水面，成为业内讨论的热点。同时，这一议题也进入了新医改决策者的视野。 3月21日国务院通过的《卫生事业发展“十一五”规划纲要》中也提出，“坚持鼓励、引导社会力量积极参与，多渠道发展医疗卫生事业，扩大医疗卫生服务供给。” 但是，如何制定公立医疗机构改制的政策？目前依然不明朗。 改制呼之欲出 “医改面临的四项问题中，基础医疗（公共卫生）、药品流通、医疗保险等都是与老百姓日常生活密切相关的，所以关注度都非常高。医疗机构改革看似是个内部问题，一直没有在社会上公开讨论。但是，这恰恰是一个亟待解决的难题。如果医疗机构内部的制度性问题没理顺，决策部门怎么可以放心地投入呢？”卓小勤指出。 卫生部卫生经济研究所政策研究室主任石光透露：“据我们对医院改制情况的调查，基本上在改制以后，医院的整体效益都得到了提高，尽管提高的幅度不是很大。” 石光的另一身份是国家新医改方案起草制定的参与者。 在3月21日举行的“2007中国医疗卫生领域公共-私营合作论坛”上，石光就医疗服务模式与未来策略选择的演讲，披露了关于医院改制调研的信息。这引起人们猜测，医疗机构改制会在医改中占有多大的分量？对此，石光表示尚不能多说。 不过，石光披露，他们的调查发现，基层地区推动医院改制最积极的往往不是卫生行政部门，而是地方政府部门。在医院改制过程中，相对贫困的西部地区发生医院改制的比例比东部经济发达地区偏高。而在东部，发生医院改制比例高的也往往集中在贫困市县，如江苏宿迁、山东菏泽等地。 有业内专家对此分析认为，其中，“穷则思变”是一个主要的动因。 “政府要维持庞大的公立医院规模，又要保证它的公益性，确实存在很多困难，结果是政府投入不足，公立医院基本靠创收运行。”中国卫生经济学会学术委员会委员杜乐勋教授指出，“选择合适的医疗机构进行改制，可以激发医疗领域的活力和积极性，改善投入不足的问题。” 作为卫生部政策的高参，杜乐勋直言：“卫生总费用调查数据显示，我国医疗产业的市场年增速为13%。所以医院确是资本市场上的一大卖点。”他认为，民营医院一年的投资回报可能在40%左右，而且比较稳定。 “同时，收购医院可带来不错的现金流。”杜乐勋说，“和零售业一样，在国内医药流通体制中，医院已经成为最大的零售商，大约有85%的药品通过这一渠道流通，而且这个行业医患信息严重不对称，医院无论对于消费者还是医药厂家都处于强势的地位。一家年业务收入在4000万元的医院，每个月医药部分带来的现金就在170万元左右，而且和医药公司的结算期基本上由医院主导。也就是说，收购医院在一定时期内还可以成为一种财务工具。” 改制面临的难题 “并非所有这些公私合作的形式都有利于促进公共利益。”在“2007中国医疗卫生领域公共-私营合作论坛”上，卫生部副部长陈啸宏强调，他所谈及的公私合作中就包括“所有权与管理权环节出现混合所有制机构（如我国基层的股份制医疗机构以及股份制医院）”、“公立医疗机构的管理层收购”等形式。 据介绍，虽然2003年至2004年成为了中国医院改制的高发时段，但2004年底，卫生部官员在一个论坛上明确表示“产权改革不是下一步城市医疗改革的核心内容，也不是主要内容。”这一表态被认为是体现了当时卫生行政部门的主流观点，在随后的两年多时间里，改制的热度降了下来。一个显著的例子就是，业内曾预期将于2006年出台的《医院体制改革指导意见》，到目前为止仍未见正式文本公布。 “医疗机构的改制，具体情况太复杂。改制必须划出界限，但又不能一刀切。很多情况要具体分析，这给政策制定带来很大困难。”杜乐勋表示。 “能够改制，或者应该被允许改制的应该是那些城市里的区级专科医院，还有冗多的县乡公立医院。”杜乐勋说，“但是，各地发展不均衡，很难用统一标准衡量。因此政策必须制定得高明。” 有业内专家总结，目前有三大阻力挡在医疗机构改制的道路上，一是卫生管理部门不愿放弃既管医院又办医院的局面，二是一些卫生系统职工担心吃不上大锅饭，三是财政部门舍不得把公立医院的公益性国有资产转为经营性国有资产。 新医改的改制思路 “我们的政策建议是，对于各地医院改制的总量要有所划定。在改制的同时，对于医院的政策改革要同步配套，例如固定资产评估、职工安置、内部管理体制和运行机制、内部合算、分配制度等。”石光提出，公立医院的改制数量，改制的目标、原则和对象以及手段和策略等探讨都要提到议事日程上来。 “怎么改制，并不是关键问题。改制的操作者们都会有自己的想法。关键是，什么医院可以改制，什么医院不能改制，这是新医改要明确界定的。”杜乐勋则认为。 杜乐勋提出的建议是，在卫生部门责任明晰的前提下（主持公共卫生和基本医疗服务），政府可以把县及县以上医院的改制改造和融资理财等划归为发改委和国资委负责。 “其实，经营性国有资本完全可以办公益性医院，民营资本也完全可以办公益性医院。解决的办法是，公益性国有资产转为经营性国有资产，如果归口国资委完全可以办成非政府公益性医院。”他说。 2007年年初，卫生部部长高强提出，大力调整城市卫生资源，将城市一级医院和部分二级医疗机构改造成为社区卫生服务机构，夯实城市医疗卫生服务的基础。 “显然，这些承担了社区卫生服务职能的医疗机构都是医疗机构改制的‘禁区’。”杜乐勋提醒说，除了承担公共卫生职责、处于卫生安全网构建节点上的医疗机构，那些承担教学、科研等任务的机构也都不应出现在改制的名单上。