钛合金型器材，下肢用钢板出厂价４００至６００元，而患者植入厚度为５毫米的金属接骨钛板却要花５０００元—— 历时约半年的修订、讨论，医疗器械限价初步方案正式出炉。７月１２日，国家发改委在网上对外公布了《关于加强植(介)入类医疗器械价格监测和管理的意见(征求意见稿)》。这是国家发改委继多次药品降价后，为降低部分医疗器械价格在作准备。 以药养医变以械养医 ５０００元金属接骨钛板占一周手术治疗费的４２％ “左手是药品，右手是器械”，这两者既是医生的基本工具，又是患者住院费清单的主角。也就是说它们是看病贵的根源所在。 在北京大学第三医院，一位患者家属告诉记者，他爱人小戴这一个星期就花掉了１．２万元。记者在前几天的“一日清单”上看到，手术中植入的是厚度为５毫米的金属接骨钛板，价格为５０００元。 “只有这一种价位的金属接骨钛板吗？”记者疑惑地问。患者家属叹气说：“在做手术之前，医生介绍说，金属接骨钛板的价格从３０００元至９０００多元不等。９０００多元的太贵了，又不敢选最低档的，只好选５０００元的了。” 记者算了一笔账，这位患者使用的是５０００元的金属接骨钛板，占这一星期费用总额的４２％。如果当初用的是９０００元的金属接骨钛板，则器械费的比例高达７５％。记者了解到，该病房使用９０００元接骨钛板的患者不在少数，花费都超过了治疗总费用的７０％。 随后，记者电话咨询金属接骨钛板的价格，从门诊、住院治疗室一直问到物价组，一干人均讳莫如深。 无独有偶。据媒体报道，一个５万元的冠状动脉介入手术，植入体内的血管支架和各种辅助器械就占了治疗费的８４％；而体现医生技术价值的诊疗费和手术费还占不到治疗费的４％。 这些案例反映了目前医院利润结构的变化。在“以药养医”备受指责、政府陆续给医院“断奶”的情况下，医院纷纷调整收费政策，“以药养医”逐渐变成了“以械养医”。之所以由强制性地“断奶”最终演变成自觉主动地“断奶”，是因为多用药是企业赚钱，而多用器械则是医院和医生多赚钱。 大医院骨科主刀医生的回扣标准是１天１万元 治病工具变敛财工具 从上面的账单可以看出，目前医疗费用的价格构成已严重扭曲。记者调查发现，在整个医疗器械销售的利益链中，不明就里的患者是最大的受害者。本是为患者治病的工具，如今已颓变成生产商、经销商、医院、医生敛财的工具。 “我们给医院的报价，是包括了支付回扣后的价格。当然谁说了算，就多给谁回扣。中间的流通费用和‘公关费’自然就加在了卖给医院的设备中，最后转嫁到患者身上。”从事骨科器械业务推销的小陈坦言。 他以一位病人医疗器械费３万元为例，向记者透露了巨额医疗回扣的分配情况：医院可得４０００元左右的利润，医生的回扣在３０００元左右，而经销商的利润更是高达万元。 他不无忧虑地对记者说，病人花高价买的一次性植入器械现在已成了手术室主刀医生的摇钱树，而且进口的比国产的“卖”的要快得多。比如每采购一例人工关节，要给主刀医生２０％至３０％的回扣，价格越高回扣越多。每个进口人工关节价格３万元，回扣估计在６０００元到９０００元之间；每个国产人工关节的价格在１万元到１．５万元之间，回扣就在２０００元到４５００元之间。在经济利益的驱动下，医生当然要向病人竭力推荐进口产品，因为这样手术医生可以独自得到９０００元钱。现在，内科医生靠开药拿回扣，一个月搞一万元已经不容易了，而大医院骨科主刀医生回扣的衡量标准是一天一万元，是除了心脏介入手术主刀医生外，回扣收入最高的医生。 那么，这些在医院里卖出“天价”的骨科器械到底值多少钱呢？小陈以“不宜多透露”为由拒绝了记者的采访。记者几经周折，联系到了另一位在医疗器械公司工作的朋友小蔡，他向记者简单地透了个底儿。 记者在他的本上看见这样一串数据：钛合金型器材，上肢用价格在２００至６００元之间，下肢用钢板在４００至６００元之间；髓内钉１３００至１４００元之间；脊柱内固定器６００至１０００元之间，钛制人工股骨头２０００元…… 他告诉记者，这是器械公司的出厂价，真正的成本价是这个价格的１／１０左右。医疗器械的销售环节太多，每经过一级代理或一个环节，价格都要增加一定比例，最后一级代理给医院的价格已经是出厂价的１０至２０倍了。 把小蔡给的数据和上面小戴给的５０００元的金属接骨钛板费用对比后一眼可看出，医疗器械到患者手中的价格是厂家供货价的１０倍。 目前医疗器械价格靠市场调节，由双方协商定价 高值耗材管理存真空 记者了解到，高值医疗耗材价格的高低主要取决于两个因素，一个是生产商，他们决定出厂价格，也就是底价；一个是医院，他们决定零售价格，也就是最高价。而中间的若干流通环节，物价部门是不过问的，一些常用手术耗材更是存在很大的价格监管漏洞。 小蔡告诉记者：“和我们打交道的行政主管部门主要有税务、工商、食品药品监管局，物价部门并不介入。” 记者就植入医疗器械价格畸高问题采访了北京市物价局。该局一位工作人员回答说：“国家的定价目录里，没有此类产品。目前医疗器械价格靠市场调节，属于市场行为，由双方协商定价。”如今植入类医疗器械已频繁使用，但仍没有标准、法律认定目前的价格是否合理，消费者的利益是否受到侵害。这一监管真空势必造成高值医疗耗材价格的混乱。 此外，法规制度的软弱也是医药流通领域黑幕重重、回扣愈演愈烈的重要因素。医药回扣十分隐蔽，销售人员和医生单线联系，很难采集到证据，给司法办案带来困难。按刑法规定，受贿的重要条件是利用职务之便，为他人谋取利益。对负有管理职责的院长、科长等人员，可以受贿罪定罪，但对只有职称而无职务的医生，利用处方权牟利能否定罪，至今没有相关司法解释。 郑州轻工业学院法政系行政管理学副教授杨艳东认为，公共医疗单位不能完全市场化，政府在引进市场化手段时，经营方式不能完全实行市场化运作。“医疗器械的价格虚高是市场失灵的结果。市场失灵后，政府应该介入。可惜的是，政府也失灵了。”杨艳东说，医疗器械市场所出现的问题，是政府监管手段缺乏下的市场错位，在这方面，政府应该加大监管力度。 限定流通环节的总加价率成为此次价格干预的首要措施 价格虚高面临制裁 对于医疗领域的这种乱象，发改委已启动限价措施予以治理。日前出台《关于加强植（介）入类医疗器械价格监测和管理的意见（征求意见稿）》并向社会公开征求意见，旨在挤压流通环节的水分。 新浪网曾对此也进行了一次调查，有３０００多人参加。调查结果显示，认为医生的大额回扣致使医疗器械价格猛涨的占４６．９％，认为流通环节抬高了价格的占２０．５％；对于该如何着手降低医疗器械价格，减轻患者负担，有２４．１３％的受访者认为应该对医疗器械制定出厂价，限价销售。 《征求意见稿》将植(介)入类医疗器械从５０元以下到６０００元以上划分成了７档价格区间，其中６０００元以上的流通环节最高流通差价率为２５％。即不管该产品有几级代理，其总加价率最多只能加２５％。这一限定，对于已习惯平均加价２至３倍的众多生产经营企业来说，无疑是一道“紧箍咒”。 发改委还特别强调，除了要对流通环节加价率进行适当限制外，医院必须明码标价，“医院实行医疗器械价格公示制度，明码实价，尊重患者的知情权。对于高值的植(介)入类医疗器械，应由患者自行选择不同价位医疗器械”。公立医院销售给患者５０００元以上植入器械，非营利性医疗机构在医疗服务价格项目外单独向患者收取产品费用的，其产品销售价格按实际购进价最高加价３００元。 中国价格协会副会长兼秘书长侯嘉认为，高值医疗耗材在流通领域平均加价２至３倍，通常加价３至４倍。而医疗器械不同于药品，价格高昂，高值耗材动辄几千上万元，加价３至４倍不可思议。政府针对的就是中间的不合理费用和利润。随着国家发改委及其他部门配套措施的跟进，高值耗材的价格势必会降下来，这无疑是缓解看病贵的一剂猛药。