生意社5月31日讯　 　　本文以5类降压药为例讨论不同品类产品之间竞争的基本规律。 　　营销宣传特别关注“类效应”，你属于哪类产品，就应该具备那类产品的基本特性，这是人们认知事物的基本心理。因此，产品竞争首先是品类的竞争，只有先让产品所属的品类赢得胜利，你的产品才有机会被选择。 　　2010年版《中国高血压防治指南》列出常用的各种降压药超过50种，建议医生将其中五类药物均作为初始和维持治疗用药，依据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况合理选择。这五类药物及作用机制分别是：1.钙离子拮抗剂（CCB）主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，发挥扩张血管、降低血压的作用；2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）抑制血管紧张素转换酶，阻断血管紧张素系统，发挥降压作用；3.血管紧张素受体阻断剂（ARB），阻断血管紧张素II 1型受体发挥降压作用；4.利尿剂通过利钠排尿、降低高血容量负荷，发挥降压作用；5.β受体阻滞剂（β-B）通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率，发挥降压作用。 　　针对指南中列出的12种适应症，五类降压药各有优势，但都彼此重叠。比如合并蛋白尿或血脂异常患者，只可选择ACEI和ARB；如果合并脑血管病或老年高血压患者，这五类都可选择。这时候，赢得营销的关键是找出竞争品类的“局限性”和“问题”，并在学术活动中从作用机制上渲染对方的“问题”，让医生敬而远之。在过去20年的营销历程中，这五类降压药都遭遇过这样的“打击”。 　　利尿剂：“心脏毒性” 　　上世纪70～80年代，全球同步上市了多个ACEI和CCB类药物，可当时WHO公布的高血压阶梯治疗方案，是将利尿剂和β-B作为第一阶梯用药，ACEI和CCB处方量很有限。于是，上世纪80年代后期，欧美市场掀起了一股将利尿剂排出第一阶梯的运动，牵头人是美国的Kaplan教授，其主要依据是EWPHE试验。 　　该试验在欧洲的10个国家进行，入选患者840例，治疗组开始剂量氢氯噻嗪25mg/d和氨苯蝶啶50mg/d，对照组为安慰剂。尽管结果显示，长期应用利尿剂可明显减少老年高血压病人心血管死亡、减少心血管事件发生，并且减少以脑血栓为主的脑血管事件和以心肌梗死为主的心脏事件，但Kaplan教授找到氢氯噻嗪不能降低后期心肌梗死发生率，且有“心脏毒性”，可造成脂代谢和糖代谢紊乱的现象，在多场学术会议上宣讲，最终导致利尿剂的处方量大幅下降，ACEI和CCB则迅速成长。 　　CCB：“冠脉窃血现象” 　　上世纪90年代，多个ARB品种相继上市。1995年，有位名叫Psaty的专家在学术会议上报告了自己做的一项临床病例对照研究，观察到应用CCB和β-B相比较，高血压病人的心肌梗死危险性增加了57%。与此同时，另一位名叫Furberg的专家通过荟萃分析，得出结论：在大剂量CCB临床研究中，和对照组相比较，病死率增加明显。他进一步解释说，造成危险性增加的原因是CCB扩张血管，会导致冠脉血供和缺血心肌部分的血供相对减少。为了便于记忆，他将这个现象命名为“冠脉窃血现象”。 　　CCB的灾难并未到此结束。1996年，Pahor报告，老年人应用CCB和β-B相比较，胃肠道出血危险性明显增加，并推测此种危险增加主要由CCB的血管扩张和抑制血小板作用导致。同时，更具爆炸性的研究出台了。一项老年人降压治疗的队列研究发现，CCB应用可使癌症发生率明显增加，这也可以从其机制上解释：CCB具有阻断和干扰细胞凋亡的作用，已生成的癌肿细胞也受到凋亡的限制，因此，CCB不只是可能促进癌肿的形成和显现，还可能会促进已形成肿瘤的生长和转移。这场风波后，ACEI和ARB的处方量迅速提升。 　　ACEI：“逃逸现象” 　　2004年后，ACEI的好日子渐渐式微，专家们在肯定这类药物在高血压治疗中发挥着极其重要作用的同时，也着重指出其存在的局限性和治疗问题，总结下来有四项：1.对血管紧张素II生成的遏制作用是不完全的；2.对组织肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的阻遏作用不理想，而组织RAAS对靶器官损害和预后有重大影响；3.长期应用会出现血管紧张素II升高，即所谓的“逃逸现象”；4.临床上咳嗽等不良反应发生率较高，病人难以耐受。 　　ARB的优势也是四项：1.ARB不会使缓激肽水平升高，也就不引起咳嗽；2.ARB仅以AT1受体结合，几乎不影响心率和心排出量，病人的耐受性和顺从性明显改善；3.ARB更为完全阻遏RAAS的作用，同时还增强AT2受体的有益作用；4.最为重要的是，ACEI能够应用的领域，ARB几乎均可进入，且效果毫不逊色。 　　如此一来，营销ACEI的企业迅速减少。在中国，除了贝那普利、培哚普利和福辛普利外，2010版高血压指南列出的其他6种ACEI基本上没有企业在临床做推广，其市场份额自然就慢慢萎缩。 　　β-B：降低血管事件效果差 　　2005年，国际知名医学杂志《柳叶刀》刊登了Lindholm等所做的关于降压治疗中应用β-B的荟萃分析。该研究包括10万多例老年高血压患者，结果显示，β-B与其他降压药相比较，降低心肌梗死和总死亡率相仿，而脑卒中危险增加16%。同时期，一些研究者也报告说β-B与利尿剂合用，2型糖尿病发生率显著增加。这些专家总体评价β-B降低血管事件效果差的原因主要有三个方面：1.单用时达标慢、达标率不高；2.对糖、脂肪代谢有不良影响，增加新发生的糖尿病；3.与其他一线药相比较，逆转左室肥厚最差，而左室肥厚与脑卒中直接关联。 　　于是，2006年，英国NICE（国家临床优化治疗学会）和BHS（英国高血压协会）颁布的降压治疗新指南中，将一线药物选择的ABCD方案（A代表ACEI和ARB，B代表β-B，C代表CCB，D代表利尿剂）改为ACD方案，实际上已将β-B排除在一线药物之外了。 　　ARB：“残余风险” 　　2007年，最新一代的降压药物直接肾素抑制剂（DRI）阿利吉仑上市。接下去的头两年里，学术会议上经常看到专家在讲ARB的“残余风险”，其幻灯片中提供的残余风险证据包括下列内容：1.最大剂量厄贝沙坦治疗糖尿病肾病，66%患者尿白蛋白未恢复，5%患者进展为临床蛋白尿；2.ARB治疗糖尿病肾病，仍有33%～44%的患者发生肾脏终点事件；3.氯沙坦治疗高血压伴左室肥厚患者，病死率仍然很高；4.ARB治疗心衰，仍有约1/3患者发生主要终点事件。 　　于是医生们对DRI充满了期待，也跃跃欲试地等待它在中国上市。终于，2010年阿利吉仑上市了，而且让人惊喜的是，阿利吉仑迅速进入到2010年版《中国高血压防治指南》。 　　可是，阿利吉仑的命运并不比其他的降压药物好多少，这几年做的临床研究某些没有达到预期目标，某些研究因为各种原因提前终止。 　　积极自救 　　每一个品类的降压药都曾在营销过程中遭受打击，但经历这些打击后，它们最终仍然被认可，还是治疗高血压的一线用药，其中很重要的原因是积极开展“自救”。 　　2007年，支持β-B的专家相继发表了一系列研究报告，说明事件真相，并阐述本品类的优势。 　　针对《柳叶刀》的文章，专家指出其使用的β-B多为阿替洛尔，而该药属于“老”的β-B，确实在心血管疾病治疗中的疗效欠缺，而“新”的β-B是缓释或长效制剂，如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛都有大量证据说明其效果，研究者以品类中最差药物的作用推及该品类的作用，显然不公平。 　　另一项研究对208位高血压患者进行一个月的治疗，分别使用ARB、CCB和利尿剂做对照，结果显示：β-B的比索洛尔无论收缩压还是舒张压的降压效果都优于其他三种药。 　　2008年，专家更是公布了UKPDS研究中的一个结果：20年随访后，初始使用β-B的全因死亡率与ACEI相比较，明显下降了23%。 　　于是，在2010年，支持β-B的专家出版了《β受体阻滞剂在治疗心血管疾病中的现代作用》，序言中强烈反对英国NICE的做法，指出“年轻高血压患者首先将ARB作为一线选择更是错误的”，“真正应该顾及的是，ARB可能不会降低心肌梗死的危险，还有增加的可能性”。该书立刻被翻译成中文，由人民卫生出版社出版。 　　点评：多年来，我们是否觉察到国家之间的竞争、政党之间的竞争，很少是宣传上先说人家怎么好，然后我们好上加好，基本方式都是先渲染对方的缺点和错误，然后宣传自己的优势和正确。不同品类产品的竞争，实质上也是采取这种模式进行。在专业的营销技巧中，这种模式被称为SPIN法，也就是通过揭示竞争产品的不足，激发客户“未被满足的需求”，如此才会对新产品产生兴趣继而购买。这种方法的好处在于“真理越辩越明”，每个企业都可以在此过程中完善自己的产品，最终对客户是有利的。 　　在处方药营销中，通常是先报告临床研究结果或荟萃分析结果，继而从不同品类作用机制上解释该结果来增加说服力，具体操作中，治疗组与对照组如何选择患者、选择对照药物、选择观察终点，甚至临床研究的时间如何制定都很有讲究，产品经理必须先收集现实处方药营销的案例后，多多研究总结，才会找到适合本企业产品在品类竞争中具体实施的方法。