糖尿病和肥胖关系非常密切。除了肥胖容易导致糖尿病外，在治疗糖尿病时，目前的降糖药物，特别是胰岛素、噻唑烷二酮类药物和磺脲类药物，在改善血糖的同时，还通常会导致一定的体重增加；肥胖还会增加糖尿病并发症的危险性。在不久前召开的“第四届肥胖与糖尿病论坛”上，专家表示，在治疗糖尿病时要充分考虑到与肥胖的关系；与传统的采用体重指数衡量体重相比，内脏脂肪含量更能反映肥胖和健康状况。 　　BMI评价代谢异常有局限性 　　体重增加对心血管危险因素具有不良影响，衡量体重的标准一般是采用体重指数（BMI），然而，《美国医学杂志》（JAMA）最新的一项研究在探讨BMI与死亡率的关系时，却发现了一个奇怪的现象。这项由美国及加拿大学者进行的荟萃分析，对BMI和全因死亡率的相关性进行研究，共纳入97项研究，样本规模超过288万人。受试者来自多个地区，包括美国、加拿大、中国、印度及墨西哥等。这项研究的结果却是超重者活得更久：超重者（BMI 25～30千克/米2）全因死亡风险低于正常人（BMI 18.5～25千克/米2）；1级肥胖者（BMI 30～35千克/米2）全因死亡风险与正常人相当；2、3级肥胖者（BMI≥35千克/米2）全因死亡风险高于正常人。 　　第二军医大学长征医院内分泌科主任石勇铨教授解释说，这表明，BMI在评价代谢异常时有它的局限性，单纯使用BMI来评价正常体重、超重或肥胖时，是不能完全反应机体的代谢状况的。如果仅通过BMI诊断，可能会漏诊近4成肥胖患者。 　　关注内脏脂肪 　　此次论坛主席、第二军医大学长海医院内分泌科主任邹大进教授说，脂肪组织根据部位分为皮下脂肪和内脏脂肪；肥胖可以简单地分为苹果形和梨形，前者主要以内脏脂肪增多为主，后者以皮下脂肪增多为主。BMI相同的人群，其内脏脂肪和皮下脂肪的分布可能是不同的，心血管疾病的风险也不同。在2型糖尿病患者中进行的研究显示，随着内脏脂肪含量的增加，葡萄糖输注率显著降低，提示内脏脂肪对葡萄糖代谢有不良影响。除影响葡萄糖代谢外，内脏脂肪还可能增加冠心病风险。研究显示，在冠心病风险高的患者中，其内脏脂肪含量明显高于冠心病风险低的患者；而两者皮下脂肪含量没有明显差别。 　　另一方面，中国人的内脏脂肪含量高于欧洲人。石勇铨说，在校正年龄、性别、收入、教育水平、上臂围、吸烟、体力活动后，比较不同腰围区间时，中国人和欧洲人的内脏脂肪比例，结果显示：当腰围超过71厘米时，中国人的内脏脂肪增加明显高于欧洲人。该研究也指出我国人群内脏型肥胖的临界腰围为男性88厘米，女性82厘米。 　　内脏脂肪增加胰岛素抵抗 　　很早以前，临床就发现了胰岛素抵抗的现象，有些2型糖尿病患者在接受胰岛素治疗时血糖很难降低。中日友好医院李光伟教授说，胰岛素抵抗是促进胰岛β细胞功能衰竭的发动机，其更大的危害是可引起高血糖。 　　肥胖可引起胰岛素抵抗已确定，而亚洲人偏瘦，胰岛素抵抗是不是会更轻些？李光伟对此表示否认，他说，不是瘦的人就不会有胰岛素抵抗。研究表明，相同BMI水平，亚洲人比西方人胰岛素抵抗更严重。这是因为在相同BMI时，亚洲人内脏脂肪含量更高。如果内脏脂肪越多，那么胰岛素敏感性就越差，胰岛素抵抗就越严重。邹大进也认为，内脏脂肪会分泌更多有害的脂肪及炎症因子，并通过大量游离脂肪酸损害β细胞。它的增加会使胰岛素抵抗程度加重，而皮下脂肪和胰岛素抵抗程度没有明显的相关性。 　　因此两位专家均表示，不要忽视中国人群的胰岛素抵抗。 　　尽量避免胰岛素引起的体重增加 　　2型糖尿病是一种进展性疾病，随着病情的进展，患者最终需要胰岛素治疗，以实现良好的血糖控制。而在糖尿病长期治疗过程中，体重增加很难避免。在胰岛素的治疗过程中，体重增加也是很多患者对起始胰岛素治疗的担忧之一。无论1型还是2型糖尿病患者，都有很大一部分对自己的体重问题感到忧虑。石勇铨说，对体重的担心，在使用了胰岛素的患者中感觉更明显。对未使用过胰岛素和使用过胰岛素的受试者中进行的问卷调查表明：使用过胰岛素的受试者对体重增加的担忧明显高于未使用过胰岛素的患者。 　　对糖尿病患者来说，需要尽量避免或减少胰岛素治疗引起的体重增加。石勇铨说，选择不同的基础胰岛素对体重的影响会有不同。一般来说，胰岛素治疗往往在治疗的6个月和3年后引起的体重增加最多，可以达到4.8到7.8公斤，而大部分体重增加会出现在最初应用胰岛素的3个月。中性鱼精蛋白锌胰岛素（NAP）使体重增加非常明显，若联合口服药晚间单次注射体重增加会少一些；而甘精胰岛素大约每年增加3.3千克，短期使用时比NPH体重增加少，但1年后两者体重增加相似；地特胰岛素短期应用不增加体重，1年后体重增加较甘精胰岛素少，体重优势随着BMI的增加而增加。 　　糖尿病患者体重增加除了胰岛素本身的作用外，还有其他的因素，比如生活方式、饮食、锻炼等。石勇铨说，饮食的管理和运动非常重要，因此医生应保持与患者的沟通，劝患者做“智者”，就是要预判以后会出现的情况，从而在生活方式上及早做出改善。（记者 朱国旺）