凡是住院期间,被保险人有两次或两次以上抽查时不在院治疗,或只进行体检式(即只检查、不治疗)检查,或向院方连续请假2天及以上、累计请假3天及以上,或住院期间72小时内无实质性检查治疗的,都属于“挂床治疗”。
明明办理了住院手续,也缴纳了住院医疗的费用,但出院后向保险公司申请住院医疗赔付时,却遭到拒绝。上周,市民周女士向保险公司申请儿子的住院医疗赔偿时,就遇到了这样的问题。“所有手续和证件都齐全,医院也出示了住院凭证,怎么就是赔不了呢?”周女士对于保险公司的态度非常不解。
孩子住院为何遭拒赔?
只因“体温外测”属于挂床治疗
“保险公司拒赔就是因为那份体温检测报告上的‘外测’二字。”据周女士介绍,去年12月底,她2岁多的儿子因连续几天高烧不退,被诊断为间质性肺炎并化脓性扁桃炎住进了医院,到今年1月4日治愈出院。
孩子出院后,周女士前往为孩子投保“学生平安综合保险(附加学生、幼儿住院医疗保险)”(以下简称学平险)的永安财产保险股份有限公司四川分公司报销。但保险公司核保后,给出了“拒赔”的答复。
“保险公司说,因为在我们提供的医院病历中,体温一页除第一天外,都写的是‘外测’”。周女士告诉记者,因为孩子入院时床位紧张,入住的是过道上的加床,孩子不到3岁,晚上在医院根本无法入睡。无奈之下,周女士只能在孩子做完每天的所有治疗后,接他回家睡觉。
周女士说,当时医生并未告诉他们,孩子不在医院过夜可能影响保险公司的赔付问题,“我们只是晚上带他走,白天都是在医院住,但保险公司说这属于‘挂床治疗’,不予报销。这种情况我们事先并不知情。”
什么是“挂床治疗”?
住院期间两次及以上不在院就算
在得知周女士的遭遇后,记者向永安财险四川分公司有关负责人了解了情况。
该负责人表示,根据社保和商业保险的相关规定,住院是指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房,接受全天24小时监护治疗的过程,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、其他非正式病房、家庭病床及挂床。而凡是住院期间,被保险人有两次或两次以上抽查时不在院治疗,或只进行体检式(即只检查、不治疗)检查,或向院方连续请假2天及以上、累计请假3天及以上,或住院期间72小时内无实质性检查治疗的,都属于“挂床治疗”。
根据周女士儿子病历单上记录的就医记录,除12月27日第一天属于入院治疗外,剩下的治疗时间内,每天晚上都离院回家治疗,时间长达8天。永安财险负责人表示,虽然周女士对“挂床不予报销”的规定事先不知情,但根据社保和商业保险对入院治疗的定义,晚上接儿子回家确实属于“挂床”的一种。
同时,在学平险(附加学生、幼儿住院医疗保险)的免责条款中,第16条明确规定:被保险人以家庭病床、挂床治疗等,均属免赔范畴。因此,该保险公司核保后判定为“拒赔”。
保险公司:
控制空挂床位制止不正当获利
就此问题,记者还咨询了包括国寿、平安等保险公司的核保部相关负责人,他们均表示,对于这种情况,各家保险公司通常都会予以拒赔处理。
其中一位负责人解释,挂床证明患者已具备出院及外出的体力,通过门诊看病同样能达到康复的效果。“按照保险条款中的相关规定,保险是以补偿为原则,保险公司只承担住院的费用,门诊看病、家庭病床治疗等不属于报销的范围。所以在这种情况下,保险公司予以拒赔是有据可依的。”
此外,记者了解到,目前在很多保险公司开办的住院医疗险业务中,一旦被保险人入院治疗,除了可以获得住院医疗医药费用的报销外,每天还可获得30~80元不等的住院补贴费用。“除了像周女士这样确实不知情的投保人外,还有个别患者会因为希望获得更多补偿,而没病住院,或者推迟出院。”中国人寿(601628)有关人士表示,“保险公司控制空挂床位,是为了制止不正当获利。”
市医保局:
违规挂床治疗医院要受处罚
记者了解到,不仅学平险有此要求,少儿互助金和社保相关保险也有类似规定。
针对这一现象,记者专门向成都市医保局负责少儿互助金的部门了解了具体情况。据相关负责人介绍,不管是商业保险的学平险,还是社保范畴的少儿互助金,要获得保险都必须办理正常的入出院手续,且真实有效地入院治疗。
他表示,医保部门确实查处了一些违规挂床治疗,又称“假住院”的情况,就是无病或者只有小病的社保职工、买了商业保险的市民在医院开床住院,医院为其出具病历。这样一来,“病人”享受了社保基金或保险公司的医疗报销和住院补贴,医院也通过保险赔付和“一床多卖”等途径创收。
“像违规挂床治疗是要坚决处罚到底的,一旦查实,不仅医院要受到处罚,病人也会因此遭受经济损失。”他表示,医保部门会不定期到各医疗机构进行监督检查,以杜绝挂床治疗的情况发生。
该负责人建议,确实需要住院检查治疗的病人,最好能遵照医嘱,严格入院治疗;而门诊可以治愈的病人,则不要抱着侥幸心理,进行“挂床治疗”。
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